건강 보험이란 무엇입니까-정의 및 작동 방식

설상가상으로, 많은 사람들이 건강 보험이나 특정 정책의 구성 요소를 완전히 이해하지 못합니다. 결과적으로, 그들은 불필요하게 비싸거나 필요한 보험을 제공하지 않는 정책을 구매합니다.

가장 필요할 때 필요한 보장 범위를 갖기 위해 알아야 할 사항은 다음과 같습니다..

건강 보험 정책의 구성 요소

건강 보험 정책은 보험 회사와 정책 소유자 (이 경우 귀하) 사이의 법적 계약입니다. 계약 기간은 일반적으로 제한되며 보험 계약자는 보험 적용 범위를 유지하려면 지불 (보험료라고 함)해야합니다. 이 계약은 또한 보험 회사가 보험 계약자의 의료 비용 및 가족의 비용에 대한 책임을지는 다양한 조건에 대해 자세히 설명합니다.

건강 보험 정책은 다음과 같은 구성 요소로 구성됩니다.

1. 보험료

건강 보험료는 보험 증서에 설명 된 의학적 상태 및 치료를 보장하기 위해 지불하는 요금입니다. 보험 가입 절차는 연령, 성별 및 병력과 같은 요인에 따라 특정 위험 범주로 분류합니다. 보험료 금액은 이러한 요소를 기준으로하며 보험사에 지불하는 금액 이하의 의료 비용이 발생할 가능성을 반영하기위한 것입니다..

“이상한 선택”을 피하기 위해서는 인수가 필요합니다. 보험료는 보험을 가장 많이 사용하는 사람들을 막을 수있을 정도로 높고 보험을 가장 적게 사용하는 사람들을 끌어들일만큼 낮게 설정되어 있습니다. 보험에 가입하면 건강 보험을 구매하는 사람들이 진정한 위험 선택을 할 수 있으며 건강 보험이 아프거나 필요할 것으로 예상하기 때문에 건강 보험을 구매하는 사람들만을 대변 할 수 없습니다.

2. 공제액

건강 보험은 일반적으로 건강 보험이 지불 책임을지기 전에 합의 된 금액까지 초기 의료 비용을 지불함으로써 보험 대상 보험 계약자가 위험의 일부를 부담해야합니다. 이 금액을 공제액이라고합니다. 공제액이 증가하면 보험료는 감소합니다.

공제액은 개인 또는 가족 그룹에 적용될 수 있습니다. 예를 들어, 정책에 $ 3,000의 개인 공제액과 $ 5,000의 가족 공제액이있을 수 있습니다. 이 경우, 보험 회사는 1) 개인의 누적 비용이 $ 3,000를 초과하거나 2) 가족의 총 비용이 $ 3,000을 초과 할 때 개인의 의료 청구를 지불합니다..

3. 자기 부담금

공제액 외에도 보험 계약자는 일반적으로 보장되는 각 치료 비용의 일부를 지불해야합니다. 이러한 공동 부담금은 의료 서비스의 경박 한 사용을 막기위한 것입니다.

코 페이가 높을수록 보험 회사의 총 노출이 줄어드는 반면, 각 코 페이먼트의 양은 보험료를 크게 줄이기에 충분하지 않습니다..

4. 공동 보험

위험을 공유하고 과도한 이용률을 제한하기 위해 보험사는 보험 계약자가 합의 된 수준의 비용 (일반적으로 80 %)에 대해 책임을집니다. 이 한도는 본인 부담금을 공제 한 후 계산됩니다.

예를 들어 Joe가 총 비용 2,500 달러로 낭종을 제거했다고 가정합니다. 코 페이 $ 50를 지불 한 후, 보험 회사는 나머지 $ 2,450 또는 $ 1,960의 80 %를 지불합니다. Joe의 비용 분담금은 코 페이먼트 ($ 50)에 코 페이먼트 후 나머지 금액의 20 % (490 달러)가됩니다. 그의 총 본인 부담 비용은 $ 540입니다..

5. 제외

건강 보험 정책은 일반적으로 모든 의료 비용을 충당하지는 않습니다. 보장되지 않는 비용은 의학적 상태, 치료 유형 또는 의료 제공자에 의해 정의 될 수 있습니다.

예를 들어, 대부분의 건강 보험사는 드문 경우를 제외하고 성형 수술, 배꼽 또는 비만 수술과 같은 선택적 성형 수술을 보장하지 않습니다. 보험 계약자는 배제 된 치료 또는 비용에 대해 100 % 책임을지며, 이러한 비용은 정책에 정의 된 공제 금액에는 적용되지 않습니다.

6. 범위 제한

건강 보험은 개방형이 아닙니다. 보험 회사는 일반적으로 의료 비용을 지불 할 최대 금액을 설정하여 책임을 제한합니다. 이러한 한도는 일반적으로 50 만 달러에서 100 만 달러 사이이며 수명, 연간 또는 둘 다일 수 있습니다..

예를 들어, 연간 한도는 $ 100,000이고 수명 한도는 $ 500,000입니다. 즉, 보험사는 12 개월마다 최대 $ 100,000를 지불하고 누적 된 $ 500,000까지의 총 수명 비용을 충당합니다. 한도에 도달하면 건강 보험사는 해당 기간의 나머지 기간 동안 지불을 중단하고 보험 계약자는 해당 금액을 초과하는 비용을 지불 할 책임이 있습니다..

1 백만 달러의 보험 적용 한도는 상당 해 보일 수 있지만 의료 비용은 빠르게 증가 할 수 있습니다. 예를 들어, 조산아는 몇 주 동안의 입원과 수많은 수술을 필요로하므로 수십만 달러를 돌봐야합니다. 합병증이있는 경우 장기 이식은 적용 범위 제한에 쉽게 도달 할 수 있습니다..

일부 보험 회사는 보험 적용 범위가 더 높지만 일반적으로 협상, 추가 인수 및 보험료가 필요합니다. 보험 적용 한도를 높이려면 보험사와상의하여 보험을 구매하기 전에 한도에 동의하십시오. 보험 적용 요청이 많을수록 일반적으로 보험 계약자가 더 많은 보험 적용이 필요하다는 것을 이미 알고 있기 때문에 보험사는 이미 시행중인 정책에 대한 한도를 높이 지 않을 것입니다.

정책을 구매하기 전에 잠재적 인 요구를 충족시키기 위해 적용 범위가 적절하도록 정책 언어에 특히주의하십시오..

7. 본인 부담 최대 액

보험 적용 한도의 반대 인이 구성 요소는 건강 보험 계약이 시행되는 동안 보험 가입자의 최대 지불 노출에 적용됩니다. 본인 부담 한도에 도달하면 보험 회사는 모든 미래 보장 비용을 보장 한도까지 지불하지만 코 페이 및 제외는 계속 적용됩니다.

예를 들어, 귀하의 본인 부담 최대 액이 연간 $ 3,000 인 경우, 그 금액을 지불하면 보험 회사는 추가 보장 비용의 100 % (필요한 공동 부담금)를 지불합니다.

8. 제공자 패널

건강 보험 정책의 가장 큰 부수적 인 혜택 중 하나는 보험사와 의료 공급자 및 공급자 사이에서 협상 된 요금 지불 일정입니다. 경우에 따라, 보장되는 치료에 대해 귀하가 지불하는 금액은 제공자의 "일반 및 관례"비용보다 30 % ~ 40 % 더 적을 수 있습니다.

예를 들어, 비보험 환자에게 $ 1,000의 비용이 드는 서비스는 보험 계약자에게 $ 300-$ 400 이하의 비용이들 수 있습니다. 각 보험 회사는 보험 회사의 보험 계약자 수와 제공 업체 서비스의 예상 활용도에 따라 제공 업체와 할인을 협상합니다.

의사, 병원 및 기타 의료 서비스 제공자는 "네트워크 내"또는 "네트워크 외부"로 분류됩니다.

• 네트워크 내. 네트워크 내 실무자는 가장 높은 할인 혜택을 제공합니다. 보험 회사는 보험 계약자가 이러한 제공자 비용의 전부 또는 대부분을 협상 된 요율로 커버함으로써 네트워크 내 제공자를 활용할 것을 권장합니다. 보험 계약자가 네트워크 내 제공자를 이용할 때 코 페이 또는 공동 보험을 줄일 수도 있습니다.
• 네트워크 외부. 우선 요금 또는 최소 할인을 협상하지 않은 의사 및 의료 서비스 제공자는 네트워크 외부에 지정됩니다. 네트워크 외부 서비스 제공자를 사용하는 경우 일반적으로 네트워크 외부 서비스 제공자가 제공하는 유사한 서비스보다 높은 비용을 지불하게됩니다. 더 높은 공동 부담금과 공동 보험 율이 발생할 수도 있습니다.

9. 사전 승인

사전 승인은 의료 절차 또는 전문가 방문에 대한 사전 승인을 받고 있습니다. 서비스 또는 방문이 보장됩니다. 대부분의 보험사들은 전문가 방문에 동의하기 전에 사전 승인을 받아야합니다.

사전 승인은 서비스에 대한 보장을 보장하지 않습니다. 대신, 보험사가 보험 청구를 검토하고 청구를 검토하고 서비스를 결정해야한다는 점을 확인합니다. 중요하지 않은 많은 치료에는 사전 승인이 필요합니다. 사전 승인이 필요한지 여부를 아는 것은 일반적으로 보험 계약자의 책임입니다. 사전 승인을받지 못하면 청구가 거부 될 수 있습니다..

주치의의 추천에 따라 전문가를 볼 때는 사전 승인 요건에 특별한주의를 기울이십시오. 많은 일차 간병인은 네트워크 내에 있지만 모르고 환자를 네트워크 외부 전문가에게 소개 할 수 있습니다. 이 경우 환자는 더 높은 비용으로 처벌을받으며 청구가 완전히 거부 될 수 있습니다.

10. 혜택 설명 (EOB)

보험사는 일반적으로 판결 또는 승인 후 의료 청구의 지불에 대한 설명을 보냅니다. 혜택 또는 EOB에 대한이 설명은 일반적으로 보장 대상과 제외 대상을 설명합니다. 또한 서비스에 대한 최종 계약 수수료, 보험 회사가 지불 한 수수료 비율 (및 환자의 책임으로 남아있는 금액) 및 다양한 금액을 계산하는 방법에 대한 설명.

항상 EOB를 검토하여 보험 회사의 지불이 귀하의 정책 이해와 일치하는지 확인하십시오.

청구 결정 항소

대부분의 건강 보험 회사는 구식 정보 시스템을 사용하여 청구를 검토하고 지불합니다. 이러한 시스템은 수년에 걸쳐 반복적으로 수정되었으므로 종종 오류가 발생합니다. 일부 전문가들은 판결 된 주장의 8 ~ 10 %에서 오류가 발생한다고 주장합니다..

보험 회사의 청구 결정에 이의를 제기하려면 다음 절차를 따르십시오.

1. 보험사에 문의. EOB에 인쇄 된 전화 번호로 보험 회사에 문의하십시오. 전화를하면 서면으로 대화 내용을 이해하고 이해 한 내용과 후속 조치를 확인하십시오..
2. 말한 사람의 이름과 연락처 정보 얻기. 대화 상대의 이름, 주소 및 전화 번호를 메모 해 두십시오. 이 사람들의 이름을 사용하여 대화를 개인화하십시오. 그들이 당신을 단지 다른 불만보다 더보고 당신을 더 기꺼이 도와 줄 수 있습니다..
3. 좋은 기록을 유지. 청구 결정에 이의를 제기 할 때 정확한 문서가 필수적입니다. 당신의 기억에만 의존하지 마십시오. 보험사는 일반적으로 여러 수준의 관리를하는 대규모 관료 조직입니다. 좋은 결과를 얻으려면 몇 주 또는 몇 달이 소요될 수 있으므로 프로세스의 모든 단계를 문서화해야합니다.
4. 포기 하지마. 로드 블록, 적대적인 대표자, 또는 동의하지 않는 결정에 부딪 치면 요청을 상급자에게 전달하십시오. 보험 회사의 사장과 주정부 보험 청장에게 보내는 편지는 귀하의 청구에 대한 활동을 생성하지만 귀하는이를 최후의 수단으로 만 사용해야합니다.

오류가 발생하는 경우 보험 회사 직원이 귀하와 마찬가지로 어리둥절 할 수 있습니다. 화를 내거나 호전적인 행동을하면 원하는 결과를 얻는 데 도움이되지 않습니다.

최종 단어

건강은 가장 소중한 자산이므로 모든 비용으로 보호해야합니다. 건강 보험의 가치는 과장 될 수 없습니다.

건강 보험이 없으면 치료 지연, 수십만 달러의 비용, 사고, 중병 또는 만성 질환의 경우 파산까지 초래할 수 있습니다. 특정 요구 사항에 맞는 건강 보험에 대한 정보를 제공받은 구매자가되어 자신과 가족을 보호하십시오.

건강 보험에 대해 당신을 혼란스럽게하는 것은 무엇입니까??

(사진 제공 : Bigstock)