건강 보험 청구를 받고 거부를 항소하는 방법

확실하지는 않지만 귀하는 결국 낡고 비효율적 인 지불 시스템의 희생자가되어 복잡하고 혼란스러운 상환 요건을 증가 시키며 과로하고 잘 훈련되지 않은 건강 보험사 직원이 될 수 있습니다. 클레임 지불 결정에 올바르게 이의를 제기하는 방법을 아는 것이 건강과 재정 상태를 유지하는 데 중요합니다.

적용 범위 세부 사항을 알고

귀하의 건강 보험 세부 사항을 아는 것에 대한 대안은 없습니다. 비공식적으로 "Obamacare"라고하는 환자 보호 및 저렴한 치료법은 건강 보험 정책에 대한 최소한의 표준을 설정하지만 혜택 선택, 최대 보장 한도, 공제액, 공동 부담금 및 공급자 가용성에 따라 개별 정책 간에는 큰 차이가 있습니다..

청구 지불 결정에 이의를 제기하는 데 필요한 정보

일반적으로 청구가 지불되지 않았거나 완전히 지불되지 않았다는 첫 징후는 의사, 병원 또는 기타 의료 전문가의 전화 나 청구서입니다. 제공자가 잘못 지불했다는 사실은 귀하가 책임을지는 것이 아니라 귀하의 정책이 제공된 서비스를 보장하도록 청구의 세부 사항을 조사해야 함을 의미합니다.

피할 수 있다면 보험 회사와 의료 제공자 사이에 의료 제공자가받은 지불액에 대해 논쟁하지 마십시오. 환급은 서비스 제공자와 보험 회사 간의 별도 계약의 대상입니다. 귀하의 유일한 목적은 제공된 서비스가 귀하의 정책에 따라 보장되도록하는 것입니다.

조사는 다음을 포함하여 건강 보험 정책 및 그 조항을 철저히 이해하는 것으로 시작해야합니다.

해당 인 식별. 의료 서비스 제공자가 건강 보험 정책의 적용을 받습니까?
당신의 정책 세부 사항을 알고. 보험 정책 및 그룹 번호는 무엇입니까? 서비스 제공 시점에 귀하의 정책이 시행 되었습니까? 기한 내에 보험료를 지불 했습니까? 다시 말해, 건강 보험 정책이 양호합니까??
절차가 적용되고 승인되었는지 확인. 절차가 명시 적 또는 암시 적으로 정책 조건에 포함 되었습니까? 사전 승인이나 다른 의견이 필요 했습니까? 그렇다면 요구 사항을 충족 했습니까? 규정 준수를 증명할 수있는 문서가 있습니까?
공제액 또는 본인 부담금 지불. 귀하의 공제액은 무엇입니까? 자기 부담금은 얼마입니까? 제공자에게 필요한 자기 부담금을 제공자에게 지불 했습니까? 지불 증거가 있습니까? 정책 소유자는 종종 정책 최대 값에 도달 할 때까지 일반적으로 공동 지불 책임이 있다는 사실을 잊습니다..
공급자가 네트워크 외부인지 네트워크 외부인지 확인. 건강 보험 회사는 일반적으로 보험 회사의 보험 계약자에게 확인 된 서비스에 대한 대가로 특정 지불을 수락하기로 동의 한 제공자의 비공개 패널을 유지합니다. 패널의 모든 구성원은 "네트워크"로 간주됩니다. 네트워크에 속하지 않은 제공자는 보험 회사가 제공 한 요금을 수락 할 필요가 없으며 네트워크에있는 제공자보다 환자에게 더 많은 비용을 청구 할 수 있습니다. 네트워크 외부 서비스 제공자와 가격에 대해 합의에 도달 할 수 없기 때문에 건강 보험사는 지불 책임을 고정 된 달러 금액 또는 낮은 수수료 금액으로 제한하여 수수료와 보험사 간의 적자 환자와 의료 제공자 사이에서 정산 될 지불금. 네트워크 외부 제공자를 모르게 사용하는 것은 보험사와 피보험자 간의 갈등의 큰 원인입니다.
정책에 자세히 설명 된 이의 제기 절차 이해. 건강 보험 정책에는 종종 상세한 양식, 전화 번호 및 웹 사이트와 함께 거부 된 청구에 대해 질문하는 방법을 설명하는 완전한 섹션이 있습니다..

이 프로세스를 완료하면 보험 담당자와 정책을 논의 할 준비가됩니다. 귀하가받을 자격이있는 서비스를 아는 것은 보험 회사가 자신의 입장을 재고하도록하기위한 필수 단계입니다..

귀하의 청구 내용을 알고

건강 보험사는 건강 보험 정책에 따라 보장 될 수있는 의료 서비스에 대한 청구서를받을 때마다 혜택 설명 (EOB)을 보내드립니다. EOB는 귀하가 서비스에 대해 청구 한 금액, 귀하를 대신하여 보험 회사가 지불 한 금액, 지불해야 할 청구서 남은 금액 및 보험 회사의 결정에 대한 이유 및 계산을 이해하는 데 필수적입니다..

건강 보험사에 연락하여 이의를 제기하기 전에 EOB를주의 깊게 읽어야합니다. 놀랍게도, 제공자는 종종 보험 회사가 청구를 판결하거나 의료 진단 코드를 잘못 적용하는 데 필요한 모든 정보를 제공하지 못해 청구 거부 또는 잘못된 금액의 지불로 이어집니다. 예를 들어, 임신 관련 질환에 대해 청구되는 남성 또는 전립선 문제에 대한 여성은 드문 일이 아닙니다. EOB를 검토 한 후 공급자에게 전화하여 보험사에게 적절한 코드와 양식이 제공되었는지 확인하십시오.

회사의 인사 부서 (직원을 위해 이와 같은 문제를 처리하는 고용주를 보유 할만큼 운이 좋은 경우) 또는 건강 보험사에 연락하기 전에 오리를 한 줄로 묶어야합니다. 알래스카 축구 엄마의 결정.

정책 세부 정보 외에 필요한 정보는 EOB에 있으며 다음을 포함합니다.

청구 번호. 각 클레임에는 클레임 정보 시스템에서 찾을 수 있도록 고유 번호가 할당됩니다. 이 번호없이 클레임을 찾을 수는 있지만 고객과 상담해야하는 고객 서비스 담당자 (CSR)에게는 상당히 어렵고 시간이 많이 걸립니다. 당신은 CSR이 당신 편에 있기를 원합니다. 너의 이익.
공급자 세부 사항. 청구가 분쟁중인 의료 제공자의 이름, 주소 및 전화 번호를 알려주십시오. 제공자는 개인이 아닌 회사이거나 치료 의사의 전문 회사 일 수 있습니다. 결제에 이의가있는 법인을 식별해야합니다..
서비스 날짜. 일부 서비스는 여러 번 방문하거나 며칠 동안 제공되지만 단일 서비스로 청구됩니다. 클레임에 대한 질문이있는 서비스 날짜를 알고 있어야합니다. 참고로, 제공자가 보험 청구자에게 청구를 제출 한 날짜를 아는 것도 도움이됩니다..
공급자의 네트워크 상태. 네트워크에 있는지 여부에 따라 공급자가 청구하고 지불하는 금액이 다르기 때문에 많은 지불 분쟁이 발생합니다. 보험사의 인쇄 자료는 종종 구식이며 제공자의 올바른 네트워크 상태를 반영하지 않을 수 있습니다. 제공자의 상태를 결정하는 것은 일반적으로 귀하의 책임이므로 제공자와의 약속을 설정할 때 첫 번째 질문은 항상 네트워크 상태를 확인해야합니다. 가입자가 치료를 받던 날짜 또는 그 이전에 보험 회사의 네트워크 내 의료 제공자 목록을 가지고 있다면 귀하의 이의 제기는 훨씬 더 강력해질 것입니다. 그 증거가 없다면, 제공자가 네트워크 제공자라고 믿을만한 논리적 이유가 있고 치료를 받기 전에 네트워크 상태의 변화에 대한 정보를받지 못한 이유를 보여 주어야합니다..

건강 보험 청구 받기

1. 청구 지불에 비공식적으로 항소

직장에 혜택 관리자가있는 경우 거부 서한을 가져 가서 상황을 설명하십시오. 관리자는 귀하의 주장이 거부 된 이유에 대한 답변을 가지고있을 수 있습니다. 그럴듯한 이유를 찾을 수 없으면 관리자가 보험 회사에 전화 할 수 있습니다. 그렇지 않은 경우 진행 방법에 대한 전문가의 조언이 제공 될 수 있습니다..

클레임 이의 제기를 직접 처리하는 경우 보험사에 연락하여 CSR에 연락하여 정책을 요청하십시오. 보험 회사에서 말을하는 사람의 이름과 전화 번호를 쓰십시오. 다시 전화해야하는 경우 대기 시간을 단축하고 새로운 사람에게 동일한 정보를 반복하지 않아도됩니다..

CSR이 정보를 수집해야하고 좌절에도 불구하고 정중 한 태도를 취해야하기 때문에 첫 번째 전화를 오래 기다려야합니다. 클레임 담당자는 하루 종일 화나고 긴장된 보험 계약자를 처리하며 조용하고 합리적인 요청을 부탁드립니다. 많은 보험사들은 고객 서비스 담당자가 영업권 문제와 미래의 분쟁 비용을 줄이는 방법으로 특정 금액까지 지불을 조정할 수 있도록합니다.

CSR이 통화 중 발생할 수있는 모든 문제를 신속하게 해결할 수 있기를 바랍니다. CSR이 비협조적이거나 원하는 솔루션을 제공 할 수없는 경우 공식 불만이되기 전에 문제를 해결할 권한이있는 관리자에게 문의하십시오..

전화 날짜 및 시간, 통화하는 사람의 이름 및 논의한 내용을 포함하여 의료 제공자 및 보험 회사와의 모든 전화 대화에 메모를하십시오. 모든 것이 잠재적 인 소송 및 홍보 재난 인 보험 세계에서 문서화가 핵심입니다. 이야기하는 사람이 조정을하거나 요금을 청구 할 것을 제안하는 경우, 이상적으로는 이메일을 통해 서면으로 약속을 확인하도록 요청하십시오. 그들이 원치 않는 경우, 그들의 이메일을 요청하고 당신이 합의에 대한 당신의 이해의 확인을 보내십시오.

2. 청구 지불을 공식적으로 항소

비공식적으로 문제를 해결할 수없는 경우 앞서 검토 한 보험 정책에 설명 된 절차에 따라 공식적인 서면 이의 제기를해야합니다. 클레임의 세부 사항과 CSR과의 이전 대화 내용을 보험사에게 보내는 서신에 포함하십시오. 귀하의 서한에 서명하고 여러 부의 사본을 인쇄하여 파일을 보관하고 미국 우편 서비스를 통해 보험사에 등록 된 사본을 보내십시오..

또한 보험 회사 회장에게 두 번째 사본을 보내십시오. 귀하의 서한이 대통령의주의를 끌고있는 한, 귀하는 청구 항소를 보내는 동일한 주소를 사용할 수 있습니다. 대통령이 귀하의 항소에 개인적으로 개입 할 가능성은 낮지 만, 귀하의 주장을 처리하는 사람은 그 문제에 대한 잠재적 인 관심사를 알고 장기 분쟁으로 인한 불쾌한 결과를 피하려고 노력할 것입니다.

보험 회사는 대규모 관료 조직이므로 서신 수령 후 7-10 일이 소요됩니다. 2 주 이내에 연락을받지 못한 경우, 첫 번째 세부 사항을 반복하는 두 번째 편지와 이전에 해당했으며 무시한 사실을 기재하십시오. 보험 커미션을 진행해야 할 경우 통신문 사본이 있으면 유용합니다.

3. 항소를 주 보험위원회에 이관

보험사에서 만족스럽게 문제를 해결할 수없는 경우 다음 단계는 주 보험 청장에게 분쟁에 대한 독립적 인 검토를 수행하도록 요청하는 것입니다. 이 단계는 일반적으로 건강 플랜의 내부 이의 제기 절차를 먼저 거친 후에 수행됩니다. 그러나 연락을 시도한 후 2 주 이내에 보험 회사로부터 연락이 없으면 보험위원회에 연락하십시오..

다음과 같이 문제를 해결하기위한 이전의 노력에 대한 모든 문서와 메모를 반드시 포함하십시오.

건강 보험 정책
건강 플랜의 EOB 사본 및 거부 서한
귀하와 귀하의 건강 플랜 또는 건강 관리 제공자 (예 : 의사, 병원 또는 실험실)와 건강 플랜 사이의 통신 사본
건강 플랜과의 대화에 대한 자세한 메모

보험 회사는 일반적으로 청구 항소에 대해 보험 청장에게 답변하는 것을 좋아하지 않습니다. 특히 회사가 요율 인상에 대한 승인을 받아야하는 경우에는 나쁜 홍보 관계가 아닙니다. 그러나 연락하는 모든 보험 회사 또는 주 보험위원회 직원과 대화하고 의사 소통하는 데 정중 한 태도를 유지하는 것이 중요합니다.

보험위원회는 귀하의 불만을 해결하거나 보험 회사가 귀하를 대신하여 결정하도록 강요 할 수 없습니다. 그러나 청구인의 주장의 타당성에 대한 감정을 보험사에 알릴 수 있습니다. 커미션의 일반적인 절차는 불만 사항에 대한 정보를 요청하여 보험사에 연락하여 커미션에주의를 기울 이도록 알리는 것입니다..

많은 주에서 보험료 인상은 시행되기 전에 보험 수수료의 승인을 받아야합니다. 커미션은 정당화 될 때 보험 회사를 정밀하게 관리 할 수도 있습니다. 결과적으로, 보험 회사는 공식적인 불만이나 보험 수수료 담당자가 참여하기 전에 보험 계약자와 문제를 해결하려고합니다..

4. 개인 변호사와 함께 보험 회사에 대한 소송 제기

최후의 수단으로 귀하는 보험 회사가 청구를하지 않은 것에 대해 소송을 제기 할 수 있습니다. 그러나 사실이 본인 편이고 관련 비용이 소송 비용 및 개인 비용을 정당화 할만큼 충분히 중요한 경우에만이 단계를 수행해야합니다..

항소 절차를 따르고 만족하지 않고 주 보험위원회에 불만을 제기 한 경우, 소송 진행 여부를 고려해야합니다. 보험 회사는 주머니가 깊고 수많은 변호사를 보유하고 있습니다. 소송에서이기거나 상당한 합의를받을 가능성은 매우 낮으므로 진행하기 전에 법적 조치의 결과를 이해해야합니다..

미지급 청구는 신용에 영향을 줄 수 있습니다

또한 지불해야 할 금액이나 부채 당사자의 신원이 분쟁을 겪을 수 있음에도 불구하고 제공자에게 지불하지 않으면보고 된 경우 신용 점수에 부정적인 영향을 줄 수 있습니다. 징수 대행사 계정의 절반 이상이 미지급 의료 청구서에 관한 것입니다. 경제 시대의 결과로 공급자, 특히 병원은 미지급 사유와 상관없이 신용보고 기관에 부채를 신고 할 가능성이있는 수금 대행사에 미지급 계정을 돌리는 경향이 있습니다. 청구에 항소하더라도 신용 점수를 유지하기 위해 공급자에게 지불하는 것이 가치가 있는지 여부를 고려해야합니다..

다행스럽게도 2011 년 H.R. 2086 의료 부채 책임법 (Medical Debt Responsibility Act)이 하원에 도입되었습니다. 이로 인해 항소에 따른 송장 지불 여부의 딜레마가 사라질 수 있습니다. 이 법안에 따르면, $ 2,500 이하의 의료 부채는 결산 또는 지불 후 45 일 이내에 신용 보고서에서 제거됩니다. 이 법안이 2013 년 의회에서 통과되기를 바랍니다..

최종 단어

보험으로 지불 한 보험 혜택을받는 것은 때때로 길고 실망스러운 일입니다. 그러나 위의 단계를 부지런히 따르면 광범위한 지연과 개인적 고민없이 유리한 결정을 내릴 수 있습니다..

건강 보험 청구를받는 데 어려움이 있습니까? 결과는 무엇인가?